从“非典”到“新冠肺炎”，骨科医生来谈一谈股骨头坏死

本文主要讲解从“非典”到“新冠肺炎”，骨科医生来谈一谈股骨头坏死，以及一些新冠对股骨头坏死有影响对应的相关题，希望能对大家有所帮助。

作者淄博市第七人民医院-张成

当前，新型冠状病肺炎正在神州大地肆虐，全国人民万众一心、众志成城，共同抗击肺炎疫情。

这样的场景让人想起2003年的非典，非典期间的一些防控和治疗措施，以及非典后并发症的防治，肯定有参考价值。

我们坚信，就像战胜非典一样，我们也一定会战胜新型冠状病肺炎。本文主要介绍SARS后患者股骨头坏死的并发症。

SARS又称严重急性呼吸系统综合症，简称SARS。到2003年7月这场传染病暴发结束时，全29个国家累计感染人数已超过8000人，近800人死亡。这是一种传染性很强的肺炎。根据世界卫生组织的数据，SARS的病死率为14至15人。

2003年10月10日公布的《传染性非典诊疗方案》提出了非典的三大后遗症肺功能障碍、肝肾功能损害、骨质疏松、股骨头缺血性坏死。其中，股骨头坏死给患者带来的疼痛和不便最为严重。股骨头坏死作为最常见的并发症之一，发病率为54535。发病高峰期为SARS康复后36个月。

非典型肺炎后股骨头坏死的原因

非典型肺炎患者股骨头坏死的原因有两个

与大量使用激素有一定关系。

与SARS病本身有一定关系。

激素性股骨头坏死的病因有多种，如凝血功能障碍学说、血管内凝血学说、免疫复合物沉积引起的动脉血管炎学说、脂质代谢紊乱学说、骨内压增高学说、骨质疏松学说、激素性学说等。激素性股骨头坏死是一个复杂的病理生理过程。

对SARS患者的随访和以往的研究表明，在所有地点，即使是长期接受糖皮质激素治疗的患者，在服用类固醇后6个月内，尤其是2-3个月内，也会发生骨坏死。

SARS患者激素累积剂量越高、疗程越长，越容易发生骨坏死，且不存在性别差异。有研究报道，改变SARS患者类固醇的累积剂量和治疗时间可以降低骨坏死的风险。

有文章提到，SARS病本身可能是股骨头坏死的独立危险因素，可能是通过S蛋白介导的。

为什么SARS需要激素治疗？

类固醇激素是最常用的免疫调节剂。它们具有抑制或调节免疫活性、减轻各种炎症反应刺激、减少渗出、抗休克、抗素等作用。

由于SARS流行期间缺乏疫苗、特异性免疫蛋白，特别是抗病药物，大多数重症SARS患者都不同程度地接受了糖皮质激素治疗，并取得了良好的治疗效果。

激素治疗的应用，减少了对患者肺部的损害，预防或减轻了后期的肺纤维化，抑制了病情的恶化，缓解了患者的呼吸困难症状，降低了死亡率。

有报道称，应严格掌握激素的使用指征，在保证疗效的情况下尽量减少用量，一旦发现不良反应应及时采取补救措施。

非典型肺炎后股骨头坏死的早期诊断

SARS后股骨头坏死的早期发现、诊断和治疗至关重要。股骨头坏死的早期临床症状通常不是很明显，给早期诊断和早期治疗带来很大困难。

股骨头缺血性坏死后一旦出现症状，股骨头塌陷的概率可达85%以上。磁共振成像可以在普通X线片出现变化或出现特征性临床症状之前发现早期骨缺血性坏死。它是骨缺血性坏死诊断和分期的金标准。放射性核素骨显像在检测极早期骨坏死方面具有优势，其价值与MRI具有互补性。放射性核素骨显像包括三相骨扫描和全身骨扫描，与磁共振成像相结合是早期诊断骨坏死的良好方法。SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性率升高，可作为易感人群早期诊断和筛查的重要指标。PAI和PAI-1基因型4G/4G对于筛查非外伤性股骨头坏死患者具有重要价值。

上图为一例多发性骨坏死的全身骨扫描图像[7]

上图为一名接受类固醇治疗的严重急性呼吸综合征患者。冠状T1加权MRI图像显示股骨头上方双侧骨坏死[13]

非典型肺炎后股骨头坏死的早期治疗

我们发现，很多SARS后股骨头坏死的患者年龄都比较年轻，手术治疗存在创伤大、风险高、术后并发症多等题。大多数早期骨坏死病变对手术和保守治疗反应良好。

目前，临床上常用的保守治疗方法有适当休息牵引、减肥、药物治疗、高压氧、体外冲击波、脉冲电磁治疗等，可以联合使用。联合治疗对不同ARCO分期的股骨头坏死疗效不同，以ARCOI期效果最好。

抗凝治疗和血管扩张剂可有效改善坏死骨的修复并延缓或预防骨塌陷。双磷酸盐已被推荐用于治疗股骨头坏死。体外冲击波疗法可以诱导股骨头血管生成。

高压氧环境可以增加血液中的氧浓度，刺激血管生成以及成骨细胞和破骨细胞的功能。如果保守治疗失败或发生严重股骨头塌陷，可能需要手术。

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