重症新冠病肺炎（Covid-19）高危因素、临床表现、治疗策略

本文主要讲解重症新冠病肺炎（Covid-19）高危因素、临床表现、治疗策略，以及一些高度传染新冠病对应的相关题，希望能对大家有所帮助。

COVID-19感染和择期手术的麻醉和时机一些当前证据

知识更新|COVID-19感染后什么时候是择期手术的时间？如何进行风险评估？

美国实践如何最大程度降低医护人员感染风险？如果医护人员被感染，他们什么时候可以重返工作岗位？

美国NIH治疗指南定义了符合以下任何标准的严重Covid-19成年患者每分钟>30次呼吸；休息时，吸气血氧饱和度

病例报告描述了有急性或近期感染SARS-CoV-2证据的患者，他们有轻微的呼吸道症状，但实验室检查显示严重炎症和各种其他症状，包括发烧和休克。这些患者还存在心血管、胃肠道、皮肤和神经系统症状。这种症状和体征的组合被称为成人多系统炎症综合征。该综合征与儿童多系统炎症综合征相似。

目前美国疾病预防控制中心对MIS-A病例的定义是患者年龄21岁，住院时间24小时，或患有致命性疾病，并符合一定的临床和实验室标准。患者可以排除其他致命疾病的诊断。

Covid-19诱发心脏功能障碍

在因Covid-19住院的成年患者中，高达24%的人出现心脏损伤或功能障碍。Covid-19可能引发一系列心血管并发症，包括急性冠脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常和血栓栓塞性疾病。

血栓栓塞事件

患有Covid-19的成年重症患者容易发生血栓，并且静脉血栓栓塞性疾病的发生率较高。在一些研究中，即使在接受肝素预防的患者中也被诊断出血栓栓塞。

肾脏和肝脏功能障碍

尽管SARS-CoV-2主要影响肺部，但患有严重Covid-19的成年患者也可能出现肾和肝功能障碍。在2020年美国一项针对危重成人的多中心队列研究中，206名患者出现急性肾损伤并接受了肾脏替代治疗。

其他ICU相关并发症

Covid-19重症患者面临医院感染的风险，例如呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、导管相关血流感染和其他并发症。

Covid-19危重患者可能会出现长期谵妄和/或脑病。与谵妄相关的危险因素包括机械通气、束缚、苯二氮卓类药物、阿片类药物、血管加压药和抗精神病药物。

药物相互作用。应定期监测所有ICU患者的药物相互作用。应考虑研究药物或标签外治疗Covid-19的药物与治疗并发症的药物之间可能存在的相互作用。

镇静管理。指南为ICU患者的疼痛、镇静和谵妄的预防、监测和治疗提供了建议。镇静管理策略，例如维持轻度镇静和尽量减少镇静剂暴露，可以帮助缩短非Covid-19患者的机械通气时间和ICU住院时间。

重症监护后综合症是一种认知、精神和/或身体残疾，影响危重患者的生存，并在患者离开ICU后持续存在。PICS患者可能会出现不同程度的损伤，包括严重的肌肉无力；思维和判断力出现题；以及心理健康题，如睡眠题、创伤后应激障碍、抑郁和焦虑。虽然没有单一的危险因素与PICS相关，但有机会通过药物管理、身体康复、随访诊所、家庭支持和教育来改善该综合征，从而最大限度地降低PICS风险。

图2针对Covid-19相关呼吸衰竭的有创机械通气治疗。

如图A所示，紫色框中列出的危及生命的症状或紫色和棕色框中列出的不太严重的症状共同决定患者是否需要气管插管。在图B中，“肺不张”是指肺泡塌陷。所有压力均在呼吸机回路中测量并参考大气压。ARDS代表急性呼吸窘迫综合征，PEEP代表呼气末正压。

每日清醒俯卧位的持续时间尚不清楚。在一项清醒俯卧位荟萃试验中，与保持清醒俯卧位的患者相比，每天平均处于清醒俯卧位8小时的151名患者中，只有25名符合插管或死亡的主要标准。平均为

对于患有严重ARDS和低氧血症的成年Covid-19患者，尽管优化了机械通气策略但仍然无效，可以考虑肺复张策略。肺复张是指机械通气期间气道压力暂时增加，以打开塌陷的肺泡并改善氧合。目前尚无研究评估肺复张对Covid-19引起的严重ARDS患者氧合的影响。然而，系统回顾和荟萃分析发现，肺复张可降低死亡率，改善肺复张后24小时的氧合，并减少抢救治疗的需要。由于肺复张可能导致肺气压伤或低血压，因此在手术过程中应密切监测患者。如果患者在肺复张过程中失代偿，应立即停止手术。

对ARDS患者吸入一氧化氮的13项试验进行的荟萃分析发现，该治疗并未降低死亡率。但评论显示，一氧化氮对氧合有短暂的好处，在其他选择失败后，尝试吸入一氧化氮作为Covid-19和严重ARDS患者的救援疗法是合理的。如果一氧化氮不能改善患者的氧合，则应迅速减少剂量，以避免肺血管收缩反弹，这种情况在长期停止使用一氧化氮时可能会发生。

接受ECMO的ARDS患者的临床结果各不相同，取决于许多因素，包括缺氧性呼吸衰竭的原因、肺部和肺外疾病的严重程度、合并症的存在以及每个中心的ECMO经验。2020年的几项多中心观察性队列研究报告称，在2018年的一项随机研究中，需要ECMO治疗Covid-19的患者与未接受ECMO治疗的ARDS患者的死亡率相似。

一项分析报告使用了体外生命支持登记处的数据，对2020年4,812名感染Covid-19并接受ECMO的患者进行了分析。对于在2020年5月1日之前开始ECMO的患者，ECMO开始后90天的死亡率为369人。在同一中心，2020年5月2日至12月31日期间开始ECMO的患者的90天死亡率为519例。这些观察数据应谨慎解释，因为它们可能反映了转诊至ECMO的Covid-19患者。

由于尚无关于在Covid-19合并缺氧性呼吸衰竭患者中使用ECMO的对照试验数据，因此无法明确判断ECMO对该患者组的益处。临床医生应尝试将患者纳入临床试验或临床登记以获得更多数据。

需要常规氧疗的Covid-19患者具有高度异质性。一些患者无论是否接受治疗都会经历短期改善，而另一些患者则经历逐渐进展。

对于需要低流量吸氧的Covid-19患者，可以考虑瑞德西韦，但不需要地塞米松。在这些患者中，高炎症状态可能尚未存在或尚未充分发展，以致地塞米松无效。在ACTT-1试验的亚组分析中，瑞德西韦显着缩短了入组时接受常规氧疗的患者的临床恢复时间并显着降低了死亡率。

对于大多数需要常规氧疗的Covid-19患者，建议使用地塞米松+瑞德西韦。在CATCO试验中，在87名接受皮质类固醇治疗的患者中，与标准治疗相比，瑞德西韦显着减少了入组时不需要机械通气的患者亚组的机械通气需求。在SOLIDARITY试验中，大约三分之二的患者接受了皮质类固醇治疗，瑞德西韦显着降低了入组时接受常规或HFNC治疗的患者亚组的死亡率。

RECOVERY试验清楚地表明，糖皮质激素地塞米松对随机分组时接受机械通气的Covid-19患者有益。地塞米松组的28天死亡率为293例，常规治疗组的28天死亡率为414例。相比之下，地塞米松对随机分组不需要补充氧气的患者没有益处该人群的28天死亡率在地塞米松组中为178例，在常规护理组中为140例。

对于需要HFNC或NIV的患者，由于全身炎症导致的低氧血症是主要临床特征，患者可能会受益于除地塞米松之外的第二种免疫调节剂。现有证据表明，在地塞米松中添加巴瑞替尼或托珠单抗的益处大于潜在风险。

在RECOVERY试验中，巴瑞克替尼联合地塞米松与Covid-19住院患者的生存获益相关。ACTT-29和ACTT-415试验的数据支持巴瑞替尼的整体安全性和临床获益潜力。在REMAP-CAP试验中，托珠单抗联合皮质类固醇降低了入住ICU的快速呼吸代偿失调患者的院内死亡率。

此外，对于需要HFNC或NIV的患者，可以考虑在推荐的免疫调节剂组合中添加瑞德西韦，但瑞德西韦不应单独使用。在ACTT-1试验中，住院的Covid-19患者接受了瑞德西韦或安慰剂，但没有接受免疫调节剂。在入组时需要HFNC或NIV的193名患者亚组中，瑞德西韦组患者与安慰剂组患者之间的恢复时间没有差异。尽管临床试验数据表明，对于需要HFNC或NIV的患者，使用瑞德西韦并没有明显的益处，但考虑到这些患者接受2种免疫调节剂治疗，这些治疗可能会损害患者的抗病反应，直接使用瑞德西韦进行抗病治疗德西韦可能有助于改善结果。

对于需要机械通气或ECMO的患者，应尽快启动地塞米松+巴瑞克替尼或地塞米松+托珠单抗治疗。托珠单抗治疗为低氧血症和全身炎症症状的患者、患有严重疾病和需要器官支持的患者带来了总体生存优势。COV-BARRIER试验的一项扩展在101名重症Covid-19患者中比较了巴瑞替尼和安慰剂。研究报告称，在接受巴瑞替尼治疗的患者中，

本文详细讲解了重症新冠病肺炎（Covid-19）高危因素、临床表现、治疗策略的题和高度传染新冠病相关的话题，希望对大家有帮助!